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CAMBIOS BUCALES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Dr. Alejandro E Quiroz Pavón

La integridad del cuerpo humano es la base para que pueda existir una adecuada funcionalidad del órgano y sistema correspondiente, la boca no es la excepción. El contar con las piezas dentales en buena condición es importante no solo para la masticación y nutrición, si no que juegan un papel relevante en la estética de la persona así como en el mecanismo de lenguaje y la calidad de vida. Entre los viejos se calcula que hay 40% de edéntulos, cifra afortunadamente cada día menor gracias a la prevención.

La odontología no solo pretende mantener la integridad a través de los tratamientos de remplazo o sostén, sino que la meta es la prevención mediante el cuidado y limpieza de toda la cavidad bucal y en especial de las piezas dentales, ya que así se mantiene un equilibrio de los factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos y culturales que dan la posibilidad de conservar su función integral de manera adecuada.

Se pretende ayudar al medico a entender y comprender la importancia que existe, ya que no solo es indispensable detectar enfermedades o alteraciones locales; la boca puede ser el reflejo de la educación sanitaria(por el estado de higiene que guarde), el reflejo de padecimientos sistémicos o el medio de identificar reacciones adversas de múltiples farmacoterapias.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA CAVIDAD BUCAL

Mucosa

Se observa una atrofia en el dorso de la lengua con una disminución en la apelación de sabores, siendo el sabor dulce el menos afectado seguido por el salado; de aquí que los ancianos tengan cambios en su dieta y que represente el principio de factores que desencadenen en enfermedades, como diabetes, por la gran cantidad de harinas y dulces que se ingieren; hipertensión arterial a consecuencia del incremento de la sal. La hipogeusa y la disgeusia pueden relacionarse con neuropatías, infecciones, uso de drogas y numerosas enfermedades sistémicas; sin embargo la gran mayoría esta vinculada con la higiene y el estado general de la boca.

La mucosa gingival que contiene un tejido colágeno denso con gran cantidad de elastina permite cierto grado de movimiento, lo cual en el caso del ligamento periodontal da la capacidad de soportar, sin la fractura del mismo, las fuerzas masticatorias. La vejes hace que se ponga rígida por el cambio de tipo de colágena y la perdida de un gran porcentaje de elastina, favoreciendo fracturas del ligamento con la consecuente pérdida de piezas dentales. La enfermedad periodontal es causada por la acumulación de placa dentobacteriana que fomenta la destrucción inmunitaria de los tejidos conjuntivos con reacción inflamatoria(gingivitis), llegando a la destrucción del hueso alveolar y del ligamento(periodontitis), con perdida de tejido de sostén. La limpieza e higiene con productos comerciales antiplaca son el mejor medio de prevención aunadas a un adecuado cepillado de los dientes.

La mucosa de los carrillos es más delgada y friable; la colágena insoluble aumenta y reemplaza a la soluble.

La glándula submaxilar presenta mayor cantidad de grasa y tejido conectivo. Se ha observado que la disminución de la cantidad de saliva secretada en relación con padecimientos como diabetes, artritis reumatoide o medicamentos y no propiamente con el envejecimiento.

La saliva contribuye a la integridad y conservación mantenimiento de los tejidos bucales, lo cual influye factores antibacterianos(particularmente IgG e IgA), lubricantes, remineralizantes, solventes viscosos que permiten captar el sabor y preparar el bolo alimenticio; cualquier trastorno que produce xerostomía debe ser tratado para que el organismo no sufra las consecuencias.

Dientes
Sufren desgaste por bruxismo o por cepillado incorrecto a través del tiempo. La pulpa es menos irrigada, por lo que es más sensible a la isquemia y muerte. Los dientes cambian de coloración a una más oscura, presentan grietas longitudinales del esmalte y son más propensos a la caries. Con la edad, hay mas perdida de hueso alveolar; por ello las raíces quedan expuestas al medio bucal, siendo más sensibles a la abrasión (perdida de sustancia ósea por causas externas como el cepillado), atrición (desgaste de la sustancia dental en las superficies oclusales y puntos de contacto) y desmineralización; la erosión es pérdida estructural del diente por influencias fisicoquímicas; la caries coronal es frecuente. Esta indicada una limpieza adecuada, con enjuagues a base de flúor, eliminación de placa dentobacteriana y de sarro por un especialista cada seis meses.

Dentina.
Los túbulos dentinarios se mineralizan, el contenido fibroso pulpar aumenta y disminuye el celular; hay una reducción del tejido nervioso y vascular, provocando disminución de la sensibilidad.

Cemento.
El deposito continua toda la vida y es menor cerca de la unión amelodentinaria y mayor en la zona apical; aunque más grueso, tiene mayor susceptibilidad a la lesión cariosa.

Pulpa.
Afección de la calidad de los vasos sanguíneos por el proceso de envejecimiento; disminuyen volumen y tamaño.

Glándulas salivales
Tienen infiltración, originada por el proceso de envejecimiento a nivel del parénquima glandular (acinos glandulares).

Saliva
Lubrica la cavidad bucal y los alimentos, disuelve las sustancias sápidas para hacerlas accesibles a las terminaciones gustativas y neutraliza la acidez por su contenido de bicarbonatos y fosfatos.

Deglución

Algunos problemas de la nutrición se deben a problemas en la deglución. Ente las alteraciones locales están: pérdida de la masa muscular lisa en bucofaringe y esófago (fibras tipo 1); disminución del flujo salival en cantidad y calidad, lo que ocasiona alteraciones de la degustación y altera la propiocepción, y alteraciones de la articulación temporomandibular.

Enfermedades sistémicas y sus manifestaciones.
Una gran cantidad de enfermedades tiene manifestaciones en la boca; con lesiones  específicas que permiten su diagnostico(enfermedades genéticas, infecciones sistémicas, alteraciones inmunitarias, neoplasias, problemas nutricionales, enfermedades del tejido conectivo, gastrointestinales, endocrinas, dermatológicas, neurológicas y esqueléticas).

Además, hay medicamentos que afectan negativamente el flujo, consistencia y características de la saliva; también alteran la textura de la lengua, además de causar cambios en las encías, lo que afecta el adecuado funcionamiento de la cavidad bucal.

Algunos ejemplos que se ven con frecuencia  en geriatría incluyen:

Artritis
La artritis caracterizada por dolor e inflamación de las articulaciones sea cual sea su causa provoca disminución de la movilidad. La osteoartropatía degenerativa es el tipo mas frecuente observado en personas ancianas; puede limitar la habilidad para manejar los instrumentos de limpieza produciendo alteraciones secundarias a una higiene deficiente. Las articulaciones temporomandibulares, al afectarse, disminuyen la posibilidad de abertura adecuada y provocan una alteración en la masticación. Puede haber dolor e inflamación de los ligamentos periodontales provocando pérdida de la capacidad masticatoria

Demencias
Alteran la higiene y por tanto el cuidado dental, por lo que la persona que padece esta entidad nosológica requiere de una supervisión constante de la limpieza. Asimismo, en caso de contar con prótesis totales o parciales, el cuidador debe tener precaución de quitarlos por la noche y de haber realizado el aseo adecuado.

Diabetes
Predispone a las infecciones al favorecer los cambios de glucosa la proliferación bacteriana.
Los abscesos periodontales son frecuentes. El adecuado cuidado previene nuevas complicaciones.

Candidiasis
La candidiasis bucal (algodoncillo) esta en relación con cambios de pH bucal, por la alteración de la flora bacteriana, por la afección inmunitaria y por supuesto en diabéticos. El localizar la causa exacta y corregirla es importante; sin embargo, no hay que olvidar que el tratamiento local debe realizarse con colutorios bucales a base de bicarbonato que son suficientes en una gran parte de los casos, pero están indicados nistatina local u otro antimicótico. No deben desprenderse las placas por el ardor y dolor que se origina, pues se altera aún más la fisiología de la cavidad bucal además de producirse poco apetito, halitosis, etcétera.

Aftas
Las aftas provenientes en la mayoría de los casos de infecciones virales causan dolor, dificultad al movimiento de la lengua y de la cinética de la masticación; además, alteran la fonación y la deglución de manera secundaria. La localización frecuente de las aftas es la mucosa labial, el dorso de la lengua y el piso de la boca; se observa un centro blanco rodeado de un halo hiperémico. Se tratan con soluciones de difenhidramina, tetraciclinas y violeta de genciana sin olvidar que indirectamente se debe pensar en una infección generalizada por virus del herpes, varicela. Coxsackie; no en pocas ocasiones el problema se vuelve crónico o recidivante.

Las aftas no deben confundirse con úlceras traumáticas que se producen por mordidas, prótesis dentales mal adaptadas. Hay que descartar la causa si la hay, y pueden requerirse corticoides locales.

Xerostomía
La xerostomía que se presenta en los ancianos no es fisiológica, sino en general manifestación de una enfermedad o efecto secundario de algún medicamento. La xerostomía favorece el crecimiento bacteriano, dificulta la higiene de prótesis dentales así como ña permanencia de estas en su sitio; la saliva favorece la formación del bolo alimenticio y degrada en primera instancia varios de los hidratos de carbono de la dieta lo que provocará meteorismo en caso de existir una disminución de calidad y cantidad.

Las personas ancianas consumen una gran cantidad de medicamentos, entre ellos antihistamínicos, diuréticos, tranquilizantes (benzodiazepínicos, antidepresores y tranquilizantes mayores), antihipertensores y anticolinérgicos frecuentemente usado en problemas gastrointestinales o urinarios. La xerostomía no solo es la consecuencia de fármacos. Pueden presentarse ulceraciones, erupciones por contacto, eritema multiforme, cambios de pigmentación, dermatitis y estomatitis exfoliativa, atrofia papilar de lengua, edema y dolor en las glándulas salivales. Una solución para este problema es el uso de la saliva artificial, en preparaciones comerciales o caseras.
Saliva artificial
Hervir nopales, agregar una hoja aromática de menta o yerbabuena o perejil.
Congelar el agua en cubitos.
Triturar o hacer frapé y usar.

Alteracion de la dinamica mucsular
Malabsorción
Mala posición
Tensión muscular simétrica
Dolor.

DOLOR BUCOFACIAL
Síndrome miodisfuncional doloroso,
síndrome de Costen

Se dice que por lo general el envejecimiento se siente menos el dolor; sin embargo, el área de la cabeza y cuello parece volverse más sensible; el dolor en estas regiones es una queja común en el viejo.

El delicado equilibrio que guardan los grupos de músculos en la cara, cabeza, cuello y hasta la cintura ecapular es muy vulnerable y pierde su simetría con suma facilidad provocando dolor, en muchas ocasiones intenso.  El origen puede ser muy variado:

Intrabucal: Dientes, periodonto, mucosa, hueso, lengua y laringe.

Extrabucal: A.T.M., neuralgia del trigémino o pos-herpética o dolor facial atípico.

Sistémico: depresión, artritis reumatoide, osteoatritis, fibromialgia o medicamentos.

La evaluación adecuada de la causa del problema orienta al tratamiento oportuno. Una higiene y cepillado son mecanismos que nunca hay que olvidar.

Enfermedades bucales comunes en viejos:

1. -Cambios en la mucosa

Leucoplaca
Liquen plano
Aftas recurrentes
Herpes
Neoplasia bucal
Candidiasis
Epulis fisurado

2. - Disminución de la inmunidad:
Candidiasis
Caries
Enfermedad periodontal

3. - Enfermedad sistémica.
Enfermedad cerebro vascular (atrofia muscular, disfagia, sangrado por anticoagulantes)
Diabetes (enfermedad. Periodontal, hiposialia)
Artritis (problemas articulares temporomandibulares, xerostomía, enfermedad periodontal, mucositis por inmunosupresores)
Disminución de la funcionalidad
Privación sensorial (disminución de higiene)

4. - Medicamentos:
Necrosis(directa o por isquemia y vasculitis)
Hipeplasia gingival (antagonistas del calcio)
Hiposialia
Alergia y vasculitis

Lectura recomendada:

American association of dental schools, Función, envejecimiento y salud bucal.
Braum BJ. Trastornos dentarios orales.
Abrahams WV, Verkamp R,. Manual de Geriatría
Saunders MJ. Geriatric oral assessment for the physician.
Sontes BC. Oropharingeal and disphagia in the elderly

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